• 健康產業深度報告:搶抓大健康產業時代機遇

    首頁 2021-08-31 16:12:06

    1. 健康產業:國內險企已開啟多層次布局,但距成為中國版“聯合健康”仍有較遠距離

    1.1 我國險企健康產業布局:多層次初步聯動

    為提高服務質量,助力健康險業務規模的持續增長,近年來我國保險公司逐步介入健康產業供給端,布局健康管理等相關行業。2016年《“健康中國2030”規劃綱要》提出后,我國大型壽險公司加快了布局步伐,構建了各具特色的業務體系,我們認為以醫療服務、藥品及其他健康產品銷售、健康產業支付模式、養老康復和健康管理為主要代表。

    1.1.1 醫療服務

    保險公司與醫療機構合作具備優勢互補。保險公司對投保健康保險的客戶采取定點就醫的措施,將這些保戶鎖定在合作醫療機構內,這樣為合作醫療機構提供了穩定的客源。而合作醫療機構為保險公司的保戶提供合理的醫療服務,同時提高診斷率與治愈率,杜絕冒名就醫,人情處方,甚至為病人提供虛假病情證明等。醫療機構既為保險公司的客戶提供了更多樣化的理賠、服務方式,又減少了過程中的道德風險,有效控制保險公司成本。

    目前,險企與醫療機構的合作主要為三種模式:一是投資新設醫療機構。這種模式可以保證保險公司對醫療機構的控制,避免可能產生的各種風險和成本,但同時建設周期長,對公司跨界運營帶來挑戰。二是探索互聯網醫療服務。試圖通過“海量獲客,高頻使用”,將醫療服務客戶和保險客戶融合。三是尋求外部平臺資源,與醫療健康科技平臺達成合作,借助其發達的線上線下醫療網絡開發涵蓋互聯網醫療的新型健康險種。

    1.1.2 藥品及其他健康產品銷售

    險企會通過線上對接用戶需求和線下覆蓋醫療服務供應商,為客戶提供必要藥物以及健康體檢、醫美、口腔及基因檢測等標準化服務組合。目前的健康產業市場中有兩種典型模式:一是險企核心模式,以平安好醫生為代表的,以險企牽頭,一家保險公司對應多家各類供應商,從而服務與保險客戶。二是供應商核心模式,以鎂信健康為代表的的以供應商為核心,整合多家險企的各類健康險產品和醫藥公司對應的藥品和服務,將兩者進行匹配。

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    1.1.3 支付模式

    各險企在支付模式上的革新和改進主要分為兩個方面:一是對基本醫療保險支付的優化。協助推進醫保支付方式改革,探索按疾病診斷相關分組付費(DRGs)、按服務績效付費,健全醫保經辦機構與醫療機構的談判協商與風險分擔機制。二是對高端商業醫療保險提出了直付模式。簡化理賠流程,提升客戶體驗從而提升客戶粘性。

    隨著互聯網技術的發展,保險公司出現了高端醫療的直付模式。這種一站式結算大大簡化了理賠流程,徹底顛覆了傳統理賠“由客戶先買單、保險公司后理賠”的模式,真正實現了“程序免申請、理賠零等待”的即時賠付。

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    1.1.4 養老康復

    目前,各大險企均推出了養老康復服務,主要包含康復醫院、養老社區等形式。養老社區方面,我們認為,險資布局養老社區,可以發揮保險資金長期投資優勢,有效挖掘和滿足不同客戶的需求,以康養業務所積累的用戶數據為基礎,實現保險產品與康養服務的充分融合,有效匹配客戶全生命周期的投資與保障需求。

    從目前的各家險企養老社區的建設路徑上看,主要有三種布局模式:一是重資產模式,即通過自建養老社區方式獲得項目產權,典型企業泰康、國壽、太保、新華等。二是輕資產模式,如合眾人壽通過股權投資收購實現養老社區的聯合運營。三是重資產+輕資產混合模式,即自建部分養老社區,同時通過股權收購等方式取得項目產權,或者與第三方合作經營的模式,典型企業為中國太平。

    1.1.5 健康管理

    “保險+健康管理”模式正成為保險行業新標配,越來越多的保險公司進行探索,推出了不同的產品和服務,主要有以下三種形式:一是對客戶進行區分,根據客戶的健康狀況提供不同的產品或服務,從而激發客戶的健康意識。二是通過可穿戴設備來對客戶的健康狀況進行檢測,并給客戶提供一定的保額優惠,從而激發客戶的參與意識及自我健康管理意識。三是與健康管理平臺合作,給客戶提供健康咨詢服務及就醫安排服務。綜合來看,表現出一些共同的發展趨勢:通過健康管理引導健康險從事后理賠轉向事前預防、通過技術進步推動精準服務和拓展服務廣度和深度。

    1.2 海外險企健康產業布局:兩種典型模式

    1.2.1 聯合健康模式:“保險+服務”協同的開放式平臺

    我們通過對美國前兩大健康險公司的業務模式分析來探索中國健康產業的布局方向。

    聯合健康成立于1977年,并于1984年上市,截至2021年8月20日,市值超過4034.6億美元,作為美國最大的醫療保健公司,主要服務于個人和雇主,醫療保險以及醫療補助受益人。

    1、業績穩定高增速,股價大幅跑贏指數

    聯合健康2010年以來股價漲幅是標普500的3.8倍。2010年-2021年7月14日,公司股價漲幅高達1273%,同期標普500為292%。

    估值水平顯著提升。2010年-2021年7月13日,聯合健康PB由1.5倍已提升至5.9倍、PE由9.7倍提升至23.4倍。

    營收、利潤、ROE等核心財務指標五年內持續穩步提高。2016-2020年間,營業收入由1848億美元增至2571億美元,年復合增速達8.61%, ROE持續上升,由2016年的19.4%增至2020年的24.9%。

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    收入結構合理,投資收益和其他占比低。2016年-2020年聯合健康總收入主要為保費收入,分別為1441億美元、1585億美元、1781億美元、1897億美元、2015億美元,占比分別為78%、79%、79%、78%、78%。2016年-2020年投資收益分別為8億美元、10億美元、14億美元、19億美元、15億美元,占比分別為0.45%、0.51%、0.61%、0.78%、0.58%,占比較低,收入受投資收益波動影響小。2020年,服務收入占比7.8%、產品銷售收入占比13.3%。

    2、“保險+服務”兩大平臺實現協同和互補,內部價值轉移效果顯著

    聯合健康集團主要業務由兩個平臺組成:健康保險業務(United Healthcare)為用戶提供保險服務;健康服務業務(Optum),提供健康管理服務。健康保險業務吸引用戶流,服務于企業員工、個人、政府計劃中的老年人、低收入群體。健康服務業務聚焦于后端健康管理,同時也幫助保險業務降低成本,提供更好的醫療資源,既能滿足保險業務的服務需求,也能單獨獲客,服務保險體系外用戶。保險業務利用服務業務的功能來幫助協調患者護理、提高醫療服務的負擔能力、分析成本趨勢、管理藥房福利、更有效地與護理提供商合作并創建更簡單的消費者體驗。

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    保險業務與服務業務互相獨立又緊密協同,業務收入中1/4為內部價值轉移。公司2018年保險業務和服務業務收入中,重疊部分有585億美元,占總收入的26%。

    健康服務業務營收、利潤占比快速提升;健康服務業務利潤率達8.1%,且近年來持續走高。2020年,公司健康保險業務、健康服務業務營收分別為2009、1363億美元,占比分別60%、40%;營業利潤占比分別55%、45%。而2013年公司健康服務業務營收、利潤占比僅分別為25%、26%,7年間營收、利潤占比分別提升15ppt、19ppt。健康服務利潤占比提升速度快于其營收增速,主要是由于利潤率較高且利潤率增速很快。2016年健康服務業務利潤率為6.7%,2020年已提升至7.4%。而健康保險業務利潤率則由4.9%上升至6.2%。

    1)健康保險業務(United Healthcare)細分用戶群體精準供保

    會員穩定增長是業績增速亮眼的重要原因:十年間會員復合增速約4%,增速主要由Medicare Advantage會員貢獻。健康保險業務為全球近6千萬人提供服務,與6500家醫院及其他醫療機構合作,合作網絡涵蓋140萬名醫生。2010-2020年,公司保險業務注冊會員復合增速3.9%;其中Medicare Advantage復合增速高達10.7%,而占比最高的商業保險客戶復合增速僅為0.55%,主要是由于部分公司型客戶將他們的退休人員的商業保險計劃從轉向了Medicare Advantage計劃。

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    通過將用戶群體分成四大業務板塊,為每個細分市場量身制定保險業務。雇主和個人業務服務于獨資企業、大型國企雇主、公共部門雇主和個人消費者。Medicare和退休業務為Medicare(醫療保險)受益人和退休人員提供健康福利。社區和州業務為州Medicaid(醫療補助計劃)、社區計劃及其參與者提供醫療保健服務。全球業務為居住、工作或旅行在本國以外的人提供健康解決方案,包含牙科福利、臨床服務等。2020年雇主和個人業務、Medicare和退休業務、社區和州業務和全球業務,營業收入分別為559、908、465、78億美元,占健康保險業務比重分別為28%、45%、23%、4%。

    ①雇主和個人業務(UnitedHealthcare Employer & Individual)

    雇主和個人業務面向大型企業雇主、公共部門、中小企業主和個人提供健康保險計劃,覆蓋近2620萬美國人。針對大型雇主集團,該業務板塊通過提供行政服務和其他管理服務,協助雇主自建健康保險計劃,按月收取服務費。針對其他雇主和個人,該業務板塊通過承擔客戶的醫療成本和管理支出風險,按月收取相應保費。

    該業務板塊的主要產品有:1)傳統產品,包括全方位的醫療福利和一系列覆蓋服務,如預防保健、災難防護、于指定機構的專業醫生綠色通道和醫療費用折扣。2)參與型產品,如健康報銷賬戶(Health Reimbursement Accounts)、健康儲蓄賬戶(Health Savings Accounts)和消費者參與服務,這類產品將用戶健康與金融賬戶關聯起來,以增強個人對健康和保險的責任;3)臨床醫藥產品,提供全面的臨床和藥房服務,幫助消費者做出更好的醫療保健決策,讓消費者更加健康,并降低醫療費用。

    ②Medicare和退休業務(UnitedHealthcare Medicare & Retirement)

    Medicare和退休業務面向50歲以上人群,滿足他們日益增長的預防服務、急性病診療、慢性病診療和老年人常見病護理。Medicare和退休業務具有獨特的定價、承銷、臨床計劃管理和市場營銷渠道,主要客戶來自政府機構和AARP會員。

    該板塊主要產品包括:1) Medicare Advantage。老年人保險優惠計劃(Medicare Advantage Plan)由美國醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)主導,公司向參與的會員收取保費并提供醫療保險和可負擔的護理服務。2020年,CMS保費收入占聯合健康總收入的36%,其中大部分收入來自Medicare和退休業務條線。2)老年人處方藥保險(Medicare D)和老年人醫藥補充保險(Medicare Supplement)兩類業務讓老年人能低價購買處方藥,并覆蓋了傳統聯邦醫療保險的免賠額和共保額。3)此外,Medicare和退休業務還推出了護理管理和臨床管理、護士保健熱線、24小時保健信息咨詢、保健服務折扣查詢等服務。

    Medicare和退休業務是公司保險業務的中流砥柱,2020年保費貢獻為908億美元,五年復合增速13%。2020年公司營收增速為4%,而保險業務中雇主和個人業務、Medicare和退休業務、社區和州業務、全球業務營收增速分別為-2%、9%、6%、-21%。營收占比45%的Medicare和退休業務保持高增速是公司保險業務穩定增長的保障,而該業務的增長很大程度上得益于我們前文提到的Medicare Advantage會員數的高增速。

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    ③社區和州立業務(UnitedHealthcare Community & State)

    社區和州立業務服務于經濟困難、醫療服務不足和沒有雇主資助醫療保健服務的群體。該業務與31個州和哥倫比亞特區開展合作,為660萬人提供相關服務,這包括貧困家庭臨時援助(TANF)、兒童健康保險計劃(CHIP)以及其他社區醫療計劃。社區和州立業務的發展機會在于從服務付費模式轉變為管理式醫療,包括通過數據分析和社區協作,對長期護理和社會服務進行綜合管理。

    ④全球業務(UnitedHealthcare Global)

    全球業務運用150多個國家的醫療服務供應商網絡,為在國外居住、工作或旅行的人提供健康解決方案,目前已為全球760萬人提供醫療保險,為220萬人提供牙科保險,并在超過50家醫院、大約200家診所和門診中心提供醫療服務。全球業務提供廣泛的醫療服務,并通過改進醫療付費和醫療供應體制,支持各國衛生系統發展。

    2)健康服務業務(Optum)全面覆蓋健康管理、健康數據信息系統和藥品福利管理

    Optum通過健康管理(OptumHealth)、健康數據信息系統(OptumInsight)和藥品福利管理(OptumRx)三條業務線為醫療保健市場服務,包括付款人、醫療服務提供商、雇主、政府、生命科學公司和消費者。通過優化醫療質量、降低成本、改善消費者體驗和醫療服務提供商績效,利用數據和分析、藥房護理服務、人口健康、醫療服務提供和運營方面獨特的能力,幫助整體醫療系統績效的提升。領先的數據分析能力和數十年的臨床專業知識與大數據的獨特結合為Optum的醫療智能提供了動力,提高所服務超過1.25億人(截至2021年8月20日,官網數據)的醫療保健質量和用戶體驗。

    OptumRx藥物福利管理占比最高、且營收復合增速高達10%。2020年,OptumRx、Optum Health、Optum Insight營業收入分別為874.98、398.08、108.02億美元,分別占比64%、29%、8%;2016年-2020年營收復合增長率分別為10%、24%、10%,而公司五年來營收整體復合增速13%,可見占比較高的OptumRx、Optum Health的高增速對公司營收增速有一定拉動作用。

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    Optum板塊下各業務條線利潤率均呈現明顯上升趨勢,其中OptumInsight占比和增速最低,但利潤率最高。2020年OptumInsight利潤率25%,遠高于Optum整體利潤率7%。

    公司在2019年完成了對醫療護理業務服務商DaVita Medical Group的收購,我們預計對Optum的客戶服務能力提升和成本改善均有正向作用。

    ①OptumHealth專注醫療保健體系預防和治療全過程

    OptumHealth專注于醫療保健服務、護理管理以及醫療金融服務,滿足消費者在整個醫療保健體系中的預防保健和健康需求,包括身體健康、心理健康、疾病管理、住院治療和急性病后護理。OptumHealth目前已覆蓋3.5萬名醫生,提供非臥床護理服務,由醫生領導、以患者為中心,使醫療服務提供商能夠從傳統的按服務收費的醫療服務提供模式轉變為以績效為基礎的支付模式,從而提高對患者健康結果的關注。MedExpress的社區護理中心提供緊急步入式護理服務,外科護理分公司的獨立門診和外科醫院可以以傳統住院醫院更低的成本、提供高價值的外科服務。

    ②OptumInsight輸出數據分析和專業知識,提高組織績效,提供外部服務

    OptumInsight能夠很好地滿足四個主要市場領域的需求:醫療服務提供商(如醫生和醫院系統)、醫療計劃、政府和生命科學公司。1)醫療服務提供商。4/5的美國醫院依靠Optum360進行收入管理,每年管理的賬單金額達650億美元。2)醫療計劃。為3/4的美國健康計劃提供服務,有助于提高效率、管理風險、實現臨床績效和合規目標,以及建立和管理強大的護理網絡。3)政府。為政府支付方提供量身定制的服務,包括數據和分析技術、索賠管理和支付準確性服務以及戰略咨詢,有助于降低管理成本以提高績效。4)生命科學。為全球生命科學公司提供服務健康經濟學、市場準入咨詢、醫療保健索賠數據、流行病學和藥物安全以及患者報告結果等核心領域的數據分析和專業知識。

    ③OptumRx通過PBM和規模經濟控制藥物成本

    OptumRx主要為PBM(Pharmacy Benefit Manager)業務。PBM是相對于藥廠、藥店、保險公司的第三方機構,通常情況下PBM可以從藥廠和藥店拿到更多折扣,從而將價格相對較低的藥品納入保險公司的賠付體系中。聯合健康2015年收購PBM服務商Catamaran,并將其納入OptumRx業務板塊下,就是為了實現藥物成本的降低。近年來公司醫療賠付率(Medical Loss Ratio)基本穩定在81%-82%左右,美國整體賠付率大約在83%左右,公司整體成本控制較好。

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    3、聯合健康對我國險企的啟示:精準挖掘需求,重視保險服務的協同效應

    我們認為國內保險公司可以借鑒聯合健康的主要方面包括:

    1)細分客戶群體,精準挖掘需求,產品設計有足夠針對性

    聯合健康將客戶群體分為四大類,并在每類別中進一步細分(如將雇主和個人業務分為大型雇主、其他雇主及個人),有針對性地為不同群體提供差別化的保險方案(如允許大型雇主自建保險方案,允許老年人能低價購買處方藥等)精準挖掘客戶需求以實現與客戶的雙贏。相比之下,國內醫療險品種較為單一,百萬醫療險和中高端醫療險等并未對客戶群體進行細致區分,因而無法做到定價精準、控費有效,無法滿足個性化的醫療險需求。

    2)通過并購等方式,加速滲透醫療機構,提升定價話語權和控費能力

    聯合健康通過收購整合,成功躋身PBM(Pharmacy Benefit Manager)業務全美前三,有效實現藥物成本的降低,穩定醫療賠付率,在為客戶提供便利化的購藥服務的同時,為管理式醫療服務提供了藥品購買的渠道支持。此外,公司將碎片化的健康險、健康管理、藥品折扣購買、養老、特殊服務如眼科牙科等需求打包成相應產品并擁有自身的高壁壘通道,使得公司在產品定價時更加具備話語權。

    與醫院等醫療機構的合作,有利于減少市場失靈帶來的損失。市場失靈是導致醫療險虧損的原因之一。20世紀70年代,美國健康險采用的是“實報實銷”的看病模式,病人可以自由選擇醫療機構,因此產生的市場失靈問題,引發了“大處方”、過度醫療等醫療費用增加的現象,醫療費用的增加導致保險公司面臨業績壓力。而聯合健康的這種深入滲透醫療機構的模式則是最好的控費手段。通過聯合健康公司的處方審核,聯合健康可以識別不合理用藥、為客戶尋找更高折扣的替代藥品,也可以控制保險公司醫療支出,提高業務利潤,實現患者和保險公司的“雙贏”。

    我國醫療體系“以藥養醫”的現狀衍生出大處方、過度醫療等問題。目前政府推行的“醫藥分開”、“帶量采購”、嚴控醫保藥品和材料目錄等方式控制費用的政策一定程度上緩解了過度醫療問題,但是缺乏對不合理用藥的精細化管理。我國保險公司由于不具有信息系統和渠道的能力,對客戶的藥品選擇沒有支配權,導致國內健康險業務面臨虧損的現狀。我國保險公司可以通過收購醫療IT服務商和藥品渠道公司等方式延伸產業線,為客戶提供管理式醫療服務。

    3)重視醫療險,一定程度上減少對重疾險的過度依賴

    聯合健康以醫療險為主,醫療險的保費收入用于投資的周期僅為1年,公司對投資收益的依賴度極低。而我國健康險仍以重疾險為主。重疾險一般為長期險,利差占比通常在20%以上,相較醫療險的短期特性仍有較為明顯的利差損風險。與此同時,重疾險費率固定、單筆賠付額較高,若單一病種發病率快速上升,保險公司盈利空間則有可能大幅縮窄,而相比之下,多數醫療險在一定條件下可以于不同年份重新定價、且受到單一病種發病率提升的影響較重疾險偏小。

    4)充分發揮健康管理與保險業務的協同效應

    目前國內商業保險公司的健康管理處于前期的數據收集階段,數據收集手段主要是線上調查問卷及手環等可穿戴設備。而聯合健康等成熟健康險公司已通過OptumHealth和OptumInsight,對用戶的健康數據采集、健康習慣管理、健康狀態跟蹤、健康方案制定以及全社會整體健康情況的預估進行了很好的把控。當保險公司從單純的理賠角色轉變成一個給用戶通過互聯網進行健康管理、尋醫問藥、以及日常健康維護和急病救助的門戶時,其保險業務勢必在獲客便捷性、成本有效管控等方面大大受益。我們看到,公司近年來不僅賠付率穩定且優于行業,運營費用率也存在一定程度的改善。

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    5)拓展醫療信息服務業務,創造新的利潤增長點

    2020年,聯合健康OptumInsight利潤率高達25%,公司利用自身數據和服務優勢,打造醫療信息服務系統并適時對醫療服務提供商、政府、生命科學公司等機構進行系統和數據輸出,這種輕資產模式而創造的利潤全新增長點對險企競爭優勢的提升大有裨益。

    6)加強與企業、政府合作,提升業務品質

    在美國,政府業務為保險公司來帶來的利潤率相對穩定,而個人市場是保險公司需要謹慎承保的市場,這主要是因為有工作的人是相對健康的,他們往往通過企業投保團險,老人和窮人的健康費用支出是由政府負責,所以投保個人健康險的群體往往工作不太穩定,賠付率也可能比較高。加之個人險市場剛剛開放,各公司經驗不足,制定的費率水平相對較低,導致保險公司在商業業務中產生巨大虧損。在政府市場中,保險公司仍然獲得穩定的收益,這對于保險公司來說是一個穩定的長期的現金流。

    聯合健康Medicare和退休業務是公司保險業務的中流砥柱,而其中政府主導的Medicare Advantage占比最高,社區和州立業務也持續高增速。近十年商業保險客戶復合增速僅為0.55%,主要是由于部分公司型客戶將他們的退休人員的商業保險計劃從轉向了Medicare Advantage計劃。大型企業和政府業務有利于客戶基數的穩定、企業形象的塑造、規模效應的擴大和費用管控的加強。

    1.2.2 凱撒模式:“保險-醫院-醫生”閉環管理模式

    1、商業模式已較為成熟,業務實現穩定擴張。

    凱撒醫療(Kaiser Permanente)集團誕生于1945年,是美國最大的整合醫療服務系統之一,是美國健康維護組織HMO(Health Maintenance Organization)的鼻祖。截止2020年,凱撒醫療集團在美國擁有1240萬會員,21.7萬名員工,2.3萬名醫生,醫療業務覆蓋8個州和哥倫比亞特區。

    凱撒營業收入從2016年的646億美元上升至2020年的887億美元,四年復合增速8.25%。凈利潤波動較大,凈利潤從2016年的31億美元上升至2019年的74億美元,又在2020年下降至64億美元,四年復合增速約為20%。

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    凱撒主要遵循著“保險-醫院-醫生”集團的閉環醫療管理模式。在保險公司、醫院、醫生集團三位一體的封閉體系內,凱撒實現了自負盈虧的高效運營,并通過預付費制度為醫療機構提供了成本控制的動力。凱撒銷售健康險產品籌集資金,并通過自建或合作的方式建立自有的醫療服務網絡為會員提供全方位的醫療服務。

    目前凱撒在該商業模式下已經發展較為成熟,基本業務在穩定發展和擴張。2020年醫院數目達到了39家,社區診所數目由2015年的622家增長到了2020年的723家,凱撒會員數目也從2015年的1020萬增長到了2020年的1240萬人,員工數目和醫生數目也在穩步提升。

    2、保險-醫院-醫生閉環式管理模式促進成本控制和效率提升

    凱撒體系最初是醫生的創業行為。Garfield醫生與當時修建水利工程的凱撒公司的老板達成協議,凱撒公司的員工向醫生每年繳納一定的費用,醫生就會提供當年的醫療服務。二戰以后,凱撒的模型已經能夠運轉,所以他們希望將這一模式推廣到社區。當凱撒的醫生走出工廠進入社區的時候,沒有醫院愿意接收他們。因為當時所有的醫生都是按項目收費的,即看一個病、收一份錢,而凱撒的醫生是預付的,即收取固定費用,未來不會額外收取費用。其他醫生認為這種模式會影響他們的收入,于是形成聯盟拒絕凱撒的醫生進入他們執業的醫院。在這樣的情況下,凱撒的醫生決定自己去建立醫院,因而形成了今天的三大實體:

    凱撒基金健康計劃(KFHP):主要負責通過保險業務籌集資金并實行預付費制度以保證資金流穩定供給。為非營利性的公益性組織,通過制定健康計劃并與個人或團體簽訂預付合同來提供全面的衛生保健服務。該計劃還包括美國政府針對老年人和殘疾人士的醫保項目,針對兒童和低收入人群的福利項目。

    凱撒基金醫院(KFH):非營利性的公益性組織,為凱撒計劃所擁有并運營,主要負責制定預算并為會員解決健康管理和醫療服務需求,結余的資金可以在集團內部再分配;疳t院利用凱撒基金健康計劃的資金,在美國部分地區建立社區醫院、門診設施或者與社區醫院合作為會員提供醫療服務。截至2021年,凱撒醫療集團共設有39個集醫、教、研于一體的國家級醫療中心,主要從事疑難重病的診治。醫療中心周圍設有診所,負責提供一般疾病的診治。邊遠地區則采用派出護士的形式,向會員提供預防保健、醫療和健康管理等綜合性服務

    凱撒醫生集團(PMG):由醫生合伙組成的專業組織構成,為會員們提供醫療服務,費用由健康基金支付。凱撒醫生集團相對獨立,通過與凱撒醫院談判獲取人頭費。但醫生集團也遵循風險共擔機制,如果醫生集團能夠有效控制成本,就會有更多的結余資金用于再分配;若成本控制不佳,醫生的收入也會相應減少。

    這一模式的核心在于它將風險在系統中重新分配,即從個人、企業上收來的風險重新分配給了醫生和醫院,激勵醫生減少無效的醫療資源浪費,進而達到降低整個醫療體系的成本、控制費用的目的。

    健康產業深度報告:搶抓大健康產業時代機遇

    凱撒模式具備三個特點:

    閉環管理。這種管理模式主要體現在醫療服務方一般不會為健康計劃以外的成員提供醫療服務,同時凱撒健康計劃也不會和其他醫療服務方直接聯系。這種模式保護了三個實體之間的聯盟關系,繼而將市場博弈成本降到最低。在這一模式下,保險公司的營收包括保費收入、老年人醫保等來自政府的資金、共付和免賠等,公司的支出包括分給醫生、醫院、醫藥、其他保險利益、保險公司管理等各項成本,最后結余是營業利潤。封閉系統下可以非常清楚地掌握資金的來源、分配和結余,因為系統中沒有資金流出。

    預付費制度。凱撒目前采用的是預付費的會員制,即在繳納年費的基礎上,會員可以自行選擇保險等級并實現總額預付,按照所購保險的不同等級享受不同的醫療保險服務。預付款項后會為會員分配醫護人員,確定診所和醫院位置等。

    按人頭付費的醫療模式,分散險企風險、避免醫療資源浪費。按人頭付費的醫療模式意味著凱撒會員無論是否發生醫療費用都會每年支付給凱撒一筆固定的費用。報酬的數量根據每位病人的平均預期醫療服務需求量決定。在這種制度下集團獲得的資金固定化,因此醫生出診次數對利潤沒有影響但會員的健康狀況則會影響醫院支出進而影響利潤,這種按人頭付費的方式下,醫生就沒有動機去執行更多缺乏效率的醫療服務,因為分配的錢是固定的,在醫療服務中消耗得多,醫生得到的就少,較通常的按項目付費的方式可以更為有效地避免醫療資源的浪費。

    3、凱撒模式對我國險企的啟示:整合醫療系統、建立風險共擔機制。

    1)建立高度整合的醫療系統

    一是醫療保險與醫療服務的整合。凱撒將醫療保險與醫療服務設臵為統一的利益共同體,結余資金在集團內實現再分配以避免按項目付費方式下醫療機構缺乏資金節約動力的問題。從其會員的角度來看,凱撒高度整合的醫療系統體現在該系統下一個組織業務可以觸及到幾個獨立的醫療機構(例如,醫院,多?圃\所,家庭護理,長期護理,藥房等)。但同時三個獨立的實體負責健康管理和醫療護理,即凱撒基金會健康計劃,凱撒基金會醫院和永久醫療集團。在這種業務布局下,健康計劃和醫院為聯邦非稅收狀態,而醫療團體則以盈利公司為基礎運營。

    二是供方和需方利益的整合。凱撒通過健康管理降低疾病發生和就醫成本,實現醫患雙方共同目標。凱撒的經營理念是為客戶提供高質量、可負擔的醫療服務并提高客戶的健康水平,提高社區整體健康水平。由于凱撒按人頭付費的醫療模式,集團的資金來源相對固定,提高利潤的重要途徑則為降低醫療支出,因此凱撒注重健康管理并且通過健康管理節約醫療費用。例如凱撒的風險識別與健康促進計劃。該計劃可以識別出高風險的哮喘病人,并對篩選出來的病人進行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物,幫助他們改變行為與生活習慣,促使他們減少抽煙,增加運動。這樣的健康干預可以有效的降低哮喘病人發病率,減少住院機會,節省住院費用。在健康管理下,醫生可增加其收益分配,病人也可減少其就醫的共付費用。

    三是服務提供模式的縱向和橫向整合。凱撒采用同行評議的方式對醫務人員進行考核評價,促使全科醫生和?漆t生之間、不同層級的醫務人員之間、不同?漆t生之間的對接聯系非常融洽,達成了縱向整合。同時凱撒實現了預防保健、門診、住院、家庭康復之間的橫向整合,使患者在不同階段所接受的服務實現無縫銜接。

    健康產業深度報告:搶抓大健康產業時代機遇

    2)風險共擔與激勵機制促進醫療環境的改善

    凱撒閉環模式使得保險端、醫院端、醫生端三方產生了經濟一致性,保險端與醫生端互相為對方的費用負責。為實現醫療系統整合的長期愿景,凱撒采用了醫生端領導和管理的模式,使預算和績效成為共擔責任。凱撒給予醫生設計和實施他們所提供服務的權利,這樣的方案最大限度地降低成本和吸引人才,并能有效地對醫生進行管理。此外,醫生端每年與保險端協商確定一項年度預算。在年度預算的前提下,在保險端、醫院端與醫生端之間會有一項“風險分擔協議”,各方共同承擔互相可能發生的預算盈余或支出。

    由于高度整合的醫療系統依賴于一級,二級和三級醫療服務提供者共同負責臨床環境管理,因此組織難題可以通過醫師團體的合作來解決。我們認為如果醫生可以進一步成為醫療系統內的股東,而不是其接受服務付款的個體,那么凱撒的醫療系統將邁出真正整合的又一步,因此,進一步完善激勵機制將成為醫生積極參與醫療保健決策的關鍵要求。

    3)借助對信息技術的定向投資積極管理患者體驗

    凱撒將電子信息和患者管理技術臵于其商業模式的核心,通過大量投資實現其綜合健康計劃,并在醫療過程中發揮重要的作用。其基本作用體現在(1)醫生支持工具,醫生能夠與患者在平臺交流,與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜。(2)醫生決策支持工具,建立診療指南引導醫療決策,過度醫療時提醒醫生診療行為。(3)成為病人在線預約就診、付費、健康咨詢與診療的平臺。

    除此之外,凱撒對信息系統的利用還體現在電子病歷和以電子病歷為基礎的遠程醫療和臨床實踐等應用。

    電子病歷被認為是改善健康安全、加強記錄保存的工具,也是以數據為基礎的臨床指南。據加拿大醫療保健改善基金會估計,2004年至2010年,凱撒醫療投資超過40億美元建立了美國電子醫療病歷系統KP HealthConnect,將860萬凱撒會員的醫療記錄全部電子化,為醫護團隊提供了為會員提供醫療服務和健康管理的工具。其中大型患者數據庫包含多種信息產品,包括客戶端門戶、智能設備和醫療家庭監控系統。在數據庫基礎上形成交互式系統,以進一步實現醫療效率和患者體驗的提升,例如,過去初級保健醫生親自拜訪患者從而提出保健意見,交互式系統的出現代替了這一傳統方式,使得醫生可以通過電話或電子訪問患者。這樣極大地減少了醫生或護理人員的時間以及患者的負擔。

    憑借強大的信息系統,凱撒橫向整合資源,保證患者就診的連續性,并在此基礎上實現了遠程醫療。例如,住院醫師與住院患者一起為常見病癥提供護理途徑,出院計劃人員尋找最合適的護理環境,凱撒提供專業熟練的護理設施以幫助患者康復。凱撒也一直致力于以患者為中心的醫療之家解決方案,在醫生配合和電子支持的熟悉家庭環境中鼓勵個性化護理。例如,家庭康復過程中提供團隊化護理,即由初級保健醫生領導,并由一組醫療保健專業人員提供支持(包括護士,營養師,社會工作者和藥劑師)。家庭個性化護理模式可以改善臨床結果,提高患者的滿意度,同時降低醫療成本。

    凱撒的創新方法一直致力于加強臨床實踐的整合,許多計劃利用先進技術和健康分析來改善患者護理體驗。加菲爾德創新中心(Garfield Innovation Center)是這一前瞻性計劃的核心。該中心是加州北部的一個大型實驗室。作為電子病歷的早期采用者,加菲爾德中心的任務是利用其可觀的分析數據來改善結果和應對突發情況的能力。通過集成的醫療保健平臺,凱撒可以為其研究人員提供跨醫院,實驗室,醫生和藥房環境的數據和分析,研究人員可以在受控的醫療環境中進行創意測試,其中包括模擬病房,醫院病房和手術環境。該中心包含不同背景的工作人員,除醫療保健提供者(如醫生和護士)外,工程師、建筑師和技術人員也參與其中,以推進臨床護理的發展創新。

    4)較強控費能力實現有效成本控制

    凱撒醫療從多種途徑降低醫療費用,其中包括:

    一是通過降低住院費用降低醫療費用。凱撒通過多種方案降低急診率、縮短住院日等以減少會員在實體醫療機構發生的醫療費用。凱撒在2001年開發的電話轉診中心項目(KP on call),該項目為會員提供24小時電話轉診服務并對需要就診的會員提供就診建議。這一項目通過電話咨詢減少了需要轉入急診的患者人數,進而有效降低了急診費用。同時在醫院端,凱撒醫療通過采取單人病房、臨床路徑標準化治療方案、增加日間手術等多種方式降低醫療費用。

    二是通過疾病預防途徑降低醫療費用。凱撒通過多種方式對會員進行預防性健康管理,并通過對已病群體的隨訪和密集照護降低醫療費用。SCPMG的Heart Failure Transitional Care Program為心血管疾病患者提供術后醫療照護,降低重返率進而有效降低了死亡率和急診率。

    三是通過制定保單規則、監控醫生行為、與醫療機構進行價格談判等方式控制醫療費用。

    5)保險公司也應重視醫療技術的提升

    凱撒在閉環體系內成立了基金,基金所投入的領域以醫療器械等新技術和新藥為主。我們認為健康管理公司較傳統保險公司更有動力去投資新的醫療技術,這一方面可促進閉環體系內運營效率的提升,另一方面也可推動全社會醫療體系的帕累托改進。

    2. 展望:健康險與健康產業何去何從?

    2.1 目前健康險在健康產業中的參與度還有待提升

    醫保結余呈逐年下降趨勢,健康產業支付端仍需健康險破局。2020年,居民醫;甬斊诮Y存949億元,累計結存6077億元,結余率數年以來呈現不斷下降的趨勢,醫保支出壓力逐年增大。醫保支出的壓力反映出我國健康險在健康產業的支付端中所扮演角色仍然不足。商業健康保險因為其在保險標的及可保風險方面與醫保的相似性,應當起到作為醫保的重要補充作用甚至在一定范圍內替代醫保。

    商業健康險在社會醫療總賠付中占比仍處于極低水平,未發揮出明顯替代效應。除去醫保支出外,居民個人醫療支出在總醫療支出中仍占絕大部分,商保支出相比之下顯得微乎其微。在居民個人醫療支付結構中,醫保統籌范圍用藥(械)占了絕大部分,而我們認為,居民醫;鹨呀浖磳⒂|及瓶頸,未來破局之道更多的可能是由市場化的商業保險對個人支付壓力進行分擔。

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    大健康、大養老成為行業未來已是共識,但險企投資健康醫療產業力度有限、且存在短視現象。隨著經濟發展、人口老齡化,居民生活水平與健康需求不斷提升,健康產業發展迅速,商業健康險迎來了大發展期。2011年—2020年,健康險原保費收入從692億元快速增至8173億元,年均復合增長率高達31.6%,商業健康險已成為我國構建多層次社會醫療保障體系的重要組成部分。但從醫療醫藥、健康險、健康管理的閉環來看,我國保險資金投資于醫療健康產業還處于探索階段。與醫療醫藥、醫保相比,健康險、健康管理在健康產業中所占的比例相對較小,所以大健康經營戰略逐漸成為了行業發展共識。但很多公司目前并未真正解決健康險與健康產業的協同經營問題,在投資健康醫療產業的時候,更多的是從投資收益的角度出發,而非著眼于整個行業、或公司發展的戰略高度去考慮問題。例如大多數險企都是推出自家公司健康險醫院、藥品黑白名單,并未想到參與籌建一個全行業統一、規范的商保目錄。

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    我們認為,賠付方式、產品受眾、費用控制的問題使得目前健康險在健康產業中扮演的角色有限。從長遠來看,健康險未來的新機遇將一直存在。經濟發展、人口老齡化、降低個人醫療費用支出占比、政策鼓勵等多重因素將助推健康險大發展。但是,健康險如何與健康產業產生良性互動,使其在健康產業中起到關鍵作用,促進整個健康產業的發展當前仍存在一些問題,主要分為以下三個方面。

    首先,當前健康險主要面向健康人群,對于非健康人群缺少必要的覆蓋,無法滿足大健康時代健康產業對全民健康保障的要求。長期以來,保險企業基于自身風險管控考慮,僅僅面向健康人群提供健康保險產品供給,但隨著人口老齡化以及慢性病的年輕化,需要逐漸將帶病人群納入商業健康保險的范圍內,構建覆蓋全人群的醫療保障體系,提高全民健康保障水平。但帶病人群的逐漸納入,也將對保險企業的風險管控能力與精算技術提出了更高要求。

    其次,單純的事后費用補償功能已經不能滿足多層次、多樣化的健康與保險需求,無法適應大健康時代的健康產業對保險的發展要求。從目前國內市場推出的商業健康險來看,大多是費用補償型與定額給付型的,僅僅充當了醫療和健康服務買單的“出納”,缺乏疾病監測、健康管理服務等衍生功能,無法對消費者的疾病風險與健康進行干預與管理。隨著居民生活水平的不斷提升,健康與保險需求變得更加多層次、多樣化,這種單純的“事后”理賠補償功能顯然已經無法適應“大健康”時代保險需求向投保前后兩段廣闊延伸的現實需求。

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    最后,保險機構與醫療機構之間缺乏有效合作機制,醫療費用無法得到有效控制,行業盈利能力有待提升,無法適應大健康時代健康產業整體融合發展的趨勢要求。我國健康險主要以事后支付的重疾險為主。事后支付模式并不直接參與醫療費用的報銷和結算,無法對醫療供方行為產生直接影響。事后定額賠付的方式中,醫療產品和服務和險企無關,其價格和質量不會影響到險企的對健康險產品的銷售。所以險企沒有足夠的動力去培育醫療服務網絡,對制藥行業也不會產生任何影響。不僅導致產品結構單一,產品線寬度無法得到拓展,同質化嚴重,而且使得醫療費用無法得到有效控制,保險公司運營成本過高。再加上企業專業化水平不高,市場價格戰競爭激烈,企業盈利能力嚴重不足,致使商業健康險雖然擁有萬億級的藍海市場,卻面臨長期不盈利的尷尬局面。如果長此以往下去,將有可能導致,醫療費用飆升、賠付增加、隨著健康險保費增長,健康人群退出,保費繼續增長的死亡螺旋。

    2.2 未來健康險如何與健康產業形成良性互動

    銀保監會帶頭研究制定《意見》推動健康保險和健康管理融合發展。2019年12月30日經國務院常務會議審議通過的,由銀保監會牽頭商相關部門研究制定的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》從五個方面提出了促進社會領域商業保險發展的多項政策舉措,其中第一個方面就是“擴大商業健康保險供給”,明確指出要支持商業保險機構參與醫保服務和醫?刭M,完善大病保險運行監管機制以及推動健康保險與健康管理融合發展。

    以下將分險種討論,展望未來我國未來不同種類健康險與健康產業如何形成良好聯動。

    2.2.1 醫療險

    我們認為,以消費者的多元需求為中心、整合醫藥險以及監管部門的各方資源,只有這樣的全流程、閉環式的發展模式,醫療險才能突破以往靠流量和價格拼搶市場、導致險企都處于水深火熱之中的困境,才能與健康市場形成良性互動。

    通過醫療服務產業,整合醫療險與醫療服務,加強多方主體深度合作。借鑒聯合健康以及凱撒等國外成熟健康產業模式,醫療險可以通過細分客戶群體,精準挖掘需求以及并購醫院等方式,加速滲透醫療機構,提升定價話語權和控費能力,充分發揮健康管理與保險業務的協同效應,拓展醫療信息服務業務,創造新的利潤增長點。

    借助藥品及其他健康產品銷售產業,建立“醫”+“藥”+“險”的生態模式。1)醫療險可以借助鎂信健康與諾華腫瘤、神州細胞等國內外制藥公司之間的戰略合作關系,穩定、低價地獲得藥品,同時反哺藥企幫助它們開拓客源。2)國家醫保局可以攜各家保險公司同藥企談判并制定商業醫保目錄,進而實現多方共贏的局面。保險公司可以通過閉環實現費用控制,藥廠可以通過保險公司穩定銷售渠道。3)險企還能與藥企合作,針對藥品推出和完善特定疾病的醫療險。

    優化醫保支付模式,通過與醫療機構合作,為醫療險客戶提供醫療直付服務,提升醫療險競爭力。如泰康人壽與青島西海岸新區中心醫院合作,推出“健保通”直付式理賠服務;友邦保險與上海市第一人民醫院國際醫療保健中心一起,開創互聯網醫療直付落地公立醫院的新模式;平安健康與上海國信春田門診合作,為高端醫療保險客戶提供直付服務。直付模式能給醫療險客戶帶來更優質的服務體驗,能間接加強醫療險競爭力。

    加強健康管理產業布局,合理控費,細分客戶群體,精準挖掘需求,使醫療險能適應多方面需求。借鑒聯合健康將客戶群體分為四大類的方法,對低端、中端、高端醫療險的客戶群體進行細致區分,增加醫療險種類,對并在每類別中進一步細分,有針對性地為不同群體提供差別化的保險方案,做到定價精準、控費有效,滿足個性化的醫療險需求。保險公司可以轉對“已病”賠付至對“未病”預防,通過提前對醫療險客戶進行健康管理,降低以后被保險人發病時的嚴重程度。

    明確、規范、實踐長期醫療險費率和免賠額調整的有關事項,支持醫療險產品結構向長期化發展。目前市場中長期醫療險的最長保證續保期為20年,更長期限的保障缺口還明顯存在,長期醫療險的巨大發展潛力亟待釋放。通過可調但可控的費率和免賠額設計,保險公司可以有效改善未來醫療費用過高的賠付風險問題,由此設計開發和銷售更長期限的醫療保險產品,解決短期醫療險穩定性較差的問題,更好地滿足市場對于長期保障的需求。

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    2.2.2 疾病險

    規范疾病險承保程序,增強健康管理等增值服務。自2021年2月1日重疾險新定義正式實施以來,重疾險正由“以量取勝”向“以質取勝”轉變,未來重疾險產品核心價值應該體現在專業化的健康風險預防和健康管理服務方面。因此,保險公司應規范重疾險承保程序,加強與醫療服務機構的深度合作,利用科技技術,建立起被保險人健康信息動態管理系統,提供更符合消費者個性化需求的定制化產品。

    保險公司可以加強與醫療服務機構之間的合作或自建醫療體系,為被保險人提供健康風險預防服務。通過對被保險人開展定期體檢及健康測評工作,建立消費者身體健康信息動態監管系統,規范疾病險投保、承保和理賠程序鏈等方式,可以增加與被保人的交流觸點,增加客戶粘性,還能保障被保險人的長期動態健康。這種模式對險企和被保險人能起到雙贏的作用,險企能通過較少的前期投入能降低賠付率,而被保險人則能獲得更健康的身體。

    保險公司可以將疾病險與健康管理服務結合,加強被保險人的全方位疾病需求。目前我國的疾病險還是以金錢賠付為主,賠付后對被保險人的診療過程服務幾乎為零。保險公司未來或會將健康管理服務與疾病險相結合,可通過提供上門服務、私人醫生、協助制定康復后期健康生活計劃、藥品采購等增值服務,提升被保險人體驗。

    2.2.3 長護險

    建立長期護理數據庫,推進長護險與養老護理生態服務方進行有機整合。我國已開展長期護理保險試點,目前主要以政策性保險為主導,而商業護理保險市場呈現規模小、產品價格高、保障功能弱、產品特色不明顯等特征。未來,保險公司可以借助互聯網信息技術,建立長期護理數據庫,開展失能風險預測及科學精細化管理,研發商業長護險產品。此外,針對老年群體的多樣化需求和失能風險,提供補充性的長期護理保障解決方案,構建保險與養老護理機構的利益共同體。

    保險企業養老康復服務可從康復醫院和養老社區拓展到上門服務模式。我國目前基本形成了以居家為主、以社區、機構為輔的養老照護格局,未來各保險企業推出的養老康復服務應當更加注重培養專業護理人員,并提供上門康復護理服務。

    保險公司可與現有養老康復品牌合作,利用其現成消費者歷史經驗數據創新出針對不同護理需求和消費層次的異質性長護險產品。結合我國實際情況來看,目前社會強制養老保險虧損情況日益突出,商業保險更應當抓住商機,研發新型老年護理保險。傳統形式上的養老保險僅支付金錢,并不能滿足老年人需要陪伴以及專業照顧的需求,因此未來保險公司可以將傳統養老保險和護理服務相結合,研發出以具體照顧護理為給付形式的互利性養老保險,有效降低長護險費用高的問題,拓寬消費面。

    2.2.4 失能險

    加強精算技術研究,積極探索失能險理賠管理模式。失能收入損失保險在中國還是“新”產品,精算技術缺乏而且經營經驗不足。保險公司應加強精算技術研究,開展失能風險預測。此外,由于失能收入損失保險產品自身的特點,如失能的界定與認定、保障范圍等,容易造成理賠時理賠額超過被保險人購買保險以前的收入,失能被保險人缺乏積極治療并返回工作的動力,從而使得賠付時間延長,導致保險公司賠付經驗惡化。保險公司應積極探索理賠管理模式,如可以通過早期干預、職業康復計劃來減少失能索賠持續時間,減少索賠風險,同時,提供多種增值服務來協助理賠。

    未來保險公司可與健康管理機構合作以能夠獲取數據來源和優化理賠風險管理。1)健康管理機構的大量用戶歷史經驗數據可以為保險公司設計針對不同職業、年齡、性別等的創新性異質產品,并通過健康管理機構為不同群體精準推銷相關失能險產品,逐漸拓寬用戶渠道。2)理賠風險管理是失能險經營的重點,為準確把握理賠額度,避免理賠額超額和理賠時間過長等問題,可以通過健康管理機構對投保人的早期干預和職業康復計劃等來減少失能索賠持續的時間,減少索賠風險;同時,還可以提供多種增值服務來協助理賠,如醫療專家或職業專家為索賠人提供醫療及職業建議、索賠前探訪服務、重返崗位服務、為自雇者提供特別服務等方式減少理賠風險,改善理賠經驗。

    2.3 數字健康的發展現狀和空間

    2.3.1 數字健康發展現狀——以平安好醫生為例

    隨著醫療健康的逐步互聯網化,健康產業的核心要素不斷數據化,這些大數據將成為數字健康的基礎,在健康產業的發展中實現巨大價值。例如,醫院的信息化平臺建設產生了諸多結構化的數據,則可以基于這些數據進行分析和預測,并將其應用于各種場景,這就實現了初步的數字化。醫療健康數字化是走向智能化的必經之路,數字健康的發展按照時間進程會經歷六大階段,在這一過程中,對數據的依賴程度以及應用算法的復雜程度不斷加深,醫療智能化水平不斷提高。

    健康產業深度報告:搶抓大健康產業時代機遇

    作為我國頭部險企中國平安旗下的互聯網醫療健康企業,平安好醫生在數字健康方面走在了行業前列。平安好醫生于2014年底成立,2015年上線APP,提供互聯網醫療服務。截至2020年12月31日,平臺注冊用戶數達3.73億,期末月活躍用戶數超7260萬,是國內覆蓋率第一的移動醫療應用。作為我國互聯網醫療行業的領軍企業,平安好醫生的數字化發展情況很大程度上反映了我國數字健康發展現狀。

    我們認為,平安好醫生的發展凝練了數字健康由易到難的發展過程:由收集、解釋數據發展為對數據進行初步應用。平安好醫生誕生之初提供互聯網掛號、問診、購藥等平臺模式的淺層信息流轉應用,對應數字健康發展的第二階段。平安好醫生在該階段的發展已步入成熟區,在2020年新冠疫情期間,平安好醫生與62個省、市、地區政府的相關機構合作,提供新冠肺炎實時線上問診服務,同時還與30家行業龍頭企業對接輸出24小時線上問診服務,使得在疫情高峰期間,平安好醫生日接診量超過70萬人次,相當于70多個三甲醫院日接診量的總和。

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    之后,平安好醫生研發了AI輔助診療系統(包括智能重癥監護系統、AI智能輔助問診系統、合理用藥監測系統和智能醫療安全監控平臺),該系統可以幫助患者實現精確導診,并已實現超過99%的導診準確率,同時還可以為醫生輔助診斷并提供用藥建議,準確率均超過90%。該系統能夠成倍提升醫生問診效率,大大降低誤診、漏診的概率,并于2020年獲WONCA最高級別認證,成為首個國際認可的AI醫療系統。這對應著數字健康發展的第三階段,即擁有數字化輔助醫療的大數據醫療時代。由此可見,我國數字健康已經步入大數據醫療時代,實現了對于醫療健康數據的初步應用,而對于實現數據預測、數據輸出等數據的深度智能化應用還有待探索。

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    2.3.2 數字健康發展展望

    我們預計,數字健康未來有望在健康產業形成醫藥險閉環的全流程、各種場景進行數字化滲透。根據波士頓咨詢預測,預計到2035年,中國數字經濟將達到16萬億美元,數字健康經濟的貢獻率有望達到45%。我們認為,未來我國健康險與健康產業形成良性循環、實現醫-藥-險閉環是大勢所趨。在這樣的廣義健康系統中,數字健康在微觀、中觀、宏觀層面上均會得到大力發展,最終實現健康產業智能化。

    1)微觀層面。對于患者而言,高度數字化的互聯網醫療平臺、醫院、藥企、險企收集用戶的龐大的搜索、問診、購藥、理賠等環節的數據最終可以形成針對每個用戶的精準數字畫像,據此可為客戶提供智能疾病預測、精準預防建議等全生命周期的健康管理服務;對于醫生而言,豐富的患者數據可以提升醫生對于患者健康程度的掌握情況,降低因信息不對稱而造成的誤診、漏診概率,還可以增強不同層級醫生之間的學術、技術交流,提高整體的醫生水平;對于醫生與患者之間的就診活動而言,AI輔助診療、用藥建議、風險評估、臨床研究甚至手術機器人、人機交流等高度數字化產物可以極大提高診療的效率與水平,緩解醫療資源緊張的局面。

    2)中觀層面。對于醫療機構而言,數字病例、數字化內部信息管理系統、數字化醫患信息互動系統等可以加強醫療機構的運營質量與效率;對于藥企而言,AI技術將助力藥物研發,大數據背景下的用戶畫像可實現精準營銷;對于險企而言,高水平的健康管理服務將降低健康險客戶的發病率,并且精確的用戶醫療數據可以極大降低逆向選擇以及隱瞞投保的概率,從源頭上進行控費,并且降低了針對細分人群設計個性化保險產品的難度,有助于產品豐富度的提高,未來的健康險市場將趨于高度成熟。

    3)宏觀層面。大數據將提高政府監管機構的實時監管水平和疾病防控能力,大規模流行病將更快地被扼殺于搖籃之中。

    (本文僅供參考,不代表我們的任何投資建議。如需使用相關信息,請參閱報告原文。)

    精選報告來源:【未來智庫官網】。

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